Ustav socialni pece o prestarle, nepotrebne a osuntele
                Starobnicka 1977, 543 87 Dedkov u Babic

                              Z A D O S T
                    o prijeti do domova duchodcu

1. Osobni udaje chatrajiciho
---------------------------

Jmeno, prijmeni ....................... Prezdivka ............
Pohlavi [1] ........................... Datum narozeni [2] ..............
Bydliste, kde jste na obtiz .......................................

Manzel/ky        zijici   ...... ks
                 dozivajici .... ks
                 nezijici ...... ks

Nejvyssi IQ namerene (od zeme) ..........cm
Posledni zamestnani, kde se muselo pracovat ...........................

2. Zdravotnmi stav
------------------

+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| Prodelane nemoci | do r.1948 | do r.1969 | do r.1989 | nyni |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| zacpa            |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| prujem           |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| daveni           |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| nechutenstvi     |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| krivice          |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+
| syndr. fecalius  |           |           |           |      |
+------------------+-----------+-----------+-----------+------+

postizeni senilitou ......%      slintavost .............ml/h

Usinani u TV [3]       do 2min    do 5min    do 10min    do 15min

Oblibena hracka ....................................................
Datum zbaveni svepravnosti .........................................
Jmeno ditete, ktere Vas doprovodi do ustavu ........................

Zpusob dopravy do ustavu [3]     po dvou   po trech   po ctyrech   trakar

Datum a hodina predpokladaneho nastupu ...................................

3. Vyplni pracovnik ustavu
--------------------------

Pokud je zadatel poslancem PCR nebo senatorem - dopiste datum projednani
zadosti v parlamentnim klubu .............................................


V ............... dne ...............            .......................
                                                     podpis zadatele

[1] uvadejte pouze, pokud jste si jisti a neklame Vas pamet
[2] pokud presne nevite, uvedte nejblizsi obdobi (prvohory,doba bronzova,ap.)
[3] nehodici se skrtnete

[ předchozí ] [ o úroveň výše ] [ následující ]